Лечение и профилактика патологических рубцов кожи

Проблема профилактики и лечения патологических рубцов кожи в последнее время приобретает все большую актуальность в связи с ростом внимания к качеству жизни пациента, развитию ориентированных на клиента технологий в медицине. Признанным авторитетом в этой области является Борис Алексеевич ПАРАМОНОВ, профессор кафедры пластической хирургии Государственной медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург), доктор медицинских наук, автор 370 научных работ, 8 монографий, 28 изобретений в области хирургии. Мы попросили его поделиться опытом решения данной проблемы.

Каков механизм образования грубых рубцов? Почему у некоторых все заживает практи чески без следа, а у других формируется грубый неэстетичный рубец?

— Грубый рубец может образоваться   на месте практически любого глубокого повреж дения кожи, будь то травма, ожог,  хирургиче ский надрез или место сведения татуировки. Формирование подобного рода рубцов (гипер трофических и келоидных) во многом связано с нарушением клеточных взаимодействий, ответственных за процессы репарации кожи. Патогенез этого процесса сложен и многоста диен. Свой вклад в развитие рубцов вносят многие клетки: лейкоциты, макрофаги, фибро бласты,  а также ростовые факторы, гормоны и цитокины. Другими словами, рубец — это хро ническое пролиферативное воспаление. Ран нее проведение профилактических мер позво ляет существенно   снизить риск развития подобного сценария, поэтому чем раньше начинают применяться специальные средства, тем лучше.

Профилактику патологического рубцева ния нужно начинать на ранних стадиях — уже на этапе накладывания   швов и в раннем послеоперационном периоде. От  качества шовного материала, техники работы хирурга также во многом будет зависеть дальнейшее состояние рубца. Между  тем во врачебной среде до сих пор бытует мнение, что главное для врача — победа над болезнью, а об эстети ке он задумывается в самую последнюю оче редь. Это мнение ошибочно, ведь рубцы не только обезображивают человека, но и суще ственно снижают качество его жизни. В ряде случаев появление на теле грубого неэстетич ного рубца вызывает серьезные функциональ ные нарушения, приводит к развитию нервно психических расстройств. Поэтому  крайне важно предупредить  возникновение рубца. Значительную помощь в этом могут оказать препараты на основе силикона.

Кто попадает в группу высокого риска? Какие зоны можно отнести к опасным с точки зрения формирования патологических рубцов?

— В настоящее время описаны гены, отве чающие как за общую предрасположенность кожи к подобного рода поражениям, так и за развитие рубцов на определенных участках тела. Считается, что люди со смуглой кожей в большей степени предрасположены к образо ванию гипертрофических и келоидных рубцов, нежели светлокожие. К группе высокого риска относятся многие  народности  Африки, инду сы, представители монголоидной расы, жители Кавказа. Хотя, безусловно, помимо генетиче ской предрасположенности  важную роль в развитии рубца играют  такие факторы,  как скорость заживления раны, наличие микробного воспаления, общее состояние организма. Значительно увеличивают риск формирования патологических рубцов нарушения иммунной и гормональной систем. Мощной гормональной встряской для женского организма может стать,  например, искусственное прерывание беременности. В моей практике встречались случаи, когда аборт провоцировал у женщин рост давно “дремавших” келоидов, способ ствовал перерождению в келоид нормального рубца.

Наиболее опасная в этом отношении зона находится в области грудины, что объясняется особым расположением подкожной клетчатки, которое связывают с предрасположенностью к образованию грубых рубцов. С завидным постоянством хирурги поликлиник смело берутся удалять даже незначительные  образо вания на грудине, в результате вырастают кело иды. На этом участке нужно  быть особенно внимательным и осторожным, ни в коем случае не забывать о профилактике.

Существует более 30 различных средств, в аннотациях к которым отмечено наличие про тиворубцовой активности. Все ли средства оди наково эффективны?

— Нет. Некоторые  средства не только не улучшают состояние патологического  рубца, но иногда даже провоцируют   его развитие. Хочется  отметить, что на практике бывает крайне сложно получить статистически досто верные данные по оценке эффективности того или иного средства. Дело в том, что каждый рубец имеет собственный  цикл развития, его гистологическая структура может различаться на участках ткани, отстоящих друг от друга буквально  на миллиметр. Эти и другие причи ны затрудняют проведение исследований, основанных на принципах доказательной медицины. Так, например, за последние деся тилетия было опубликовано около 450 научных работ, показывающих положительное влияние препаратов силикона на состояние рубцов, однако ни в одной из них не содержалось точ ного формального доказательства этого влия ния. Только в 2002 году международная группа экспертов провела масштабные исследования, на основе которых разработаны рекомендации по ведению пациентов с патологическими руб цами. Согласно заключению экспертов в каче стве методов  с доказанной эффективностью были признаны: использование силиконового покрытия/геля и инъекции кортикостероидов в область рубца. Причем в качестве терапии первой линии рекомендовано применение средств на основе силикона, поскольку это неинвазивный метод.

Каков механизм действия силикона на руб цовую ткань?

— Положительное влияние силикона на состояние гипертрофических и келоидных рубцов известно с 1961 года, однако только в последнее десятилетие  появились научные данные, объясняющие, каким именно образом реализуется  это воздействие.  Было доказано, что после высыхания силиконового геля на поверхности кожи образуется  тончайшее

покрытие, которое защищает рубец от механи ческих повреждений и испарения влаги, тем самым восстанавливая водный баланс в эпи дермисе. Эти изменения в свою очередь норма лизуют функциональную активность фибро бластов и препятствуют дальнейшему разра станию соединительной  ткани. Кроме того, в ряде исследований отмечалось, что взаимодей ствие между отрицательно заряженным стати ческим электрическим полем силиконового покрытия и компонентами  тканевых жидко стей, также обладающими зарядами, способно вызывать инволюционный процесс в гипер трофических и келоидных рубцах. Вот почему силикон интересен не только как профилакти ческое, но и как лечебное средство.

Силиконовые пластины и гель — одинаково ли они эффективны? Что удобнее использовать?

— Сразу скажу — я предпочитаю гель, в частности Дерматикс. Несмотря на то что в некоторых американских публикациях содержатся сведения в пользу более высокой эффективности  пластин,  на мой взгляд, подобные результаты были получены в результате  комбинированного воздействия компонентов силиконового покрытия и компрессии. Давление на рубцы может быть довольно эффективным методом, если, конечно, грамотно использовать  давящие повязки и специальную компрессионную одежду. С практической точки зрения поль зоваться силиконовым гелем намного удоб нее и проще, пациенты  могут купить  его прямо в аптеке. При этом такая авторитет нейшая американская  организация, как FDA (Food and Drug Administration), одобри ла Дерматикс в качестве средства “в равной степени эквивалентного” использованию силиконовых пластин. Как врач, оцениваю щий практический  эффект, я могу отметить, что у этого препарата имеется как профилак тическая, так и лечебная эффективность.

Долго ли следует использовать силиконо вый гель?

— Продолжительность применения опре деляется в индивидуальном порядке. В сред нем профилактический курс с использовани ем Дерматикса составляет от 4 до 8 недель, но в случае лечения уже существующих  рубцов длительность терапии может быть существен но увеличена. Важно, что как бы долго он ни применялся, Дерматикс не оказывает общего действия на организм, поэтому безопасен для пациентов.

Хотелось бы подчеркнуть, что силиконо вый гель целесообразно назначать как можно раньше, сразу после завершения эпи телизации кожного дефекта. Очень часто мне приходится  сталкиваться с одним и тем же весьма распространенным заблуждением относительно того, что любые манипуляции над рубцом можно начинать не ранее чем через полтора года после операции. Это представление, вероятно, пришло из класси ческой хирургии. Действительно,  нельзя оперировать растущий рубец, однако это вовсе не означает,  что его нельзя лечить с применением  современных  методов и пре паратов. Напротив, грамотная и своевремен ная профилактика  снижает вероятность столкновения с различными осложнениями в дальнейшем.

Вопросы, ответы, комментарии